随着近年来乳腺癌患者对肿瘤根治与乳房外形保护的需求日益提升，保乳整形与乳房重建已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。为在保障肿瘤学安全的前提下改善美学效果、提升患者生活质量，医生需兼顾肿瘤安全、创伤控制、远期风险与患者预期，实施个体化、多学科的手术决策。在日前举行的第十九届全国乳腺癌学术会议暨第二十一届上海国际乳腺癌学术会议（SIBCS）上，肿瘤瞭望特邀复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授就保乳整形与乳房重建中如何平衡肿瘤安全与美学效果、中国女性乳房解剖特征下的技术选择、假体与自体组织重建的权衡、MDT协作以及医患沟通等话题进行了分享。
编者按：随着近年来乳腺癌患者对肿瘤根治与乳房外形保护的需求日益提升，保乳整形与乳房重建已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。为在保障肿瘤学安全的前提下改善美学效果、提升患者生活质量，医生需兼顾肿瘤安全、创伤控制、远期风险与患者预期，实施个体化、多学科的手术决策。在日前举行的第十九届全国乳腺癌学术会议暨第二十一届上海国际乳腺癌学术会议（SIBCS）上，肿瘤瞭望特邀复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授就保乳整形与乳房重建中如何平衡肿瘤安全与美学效果、中国女性乳房解剖特征下的技术选择、假体与自体组织重建的权衡、MDT协作以及医患沟通等话题进行了分享。
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《肿瘤瞭望》：您每年主刀完成多例保乳和乳房重建手术，请分享下您是如何在肿瘤学安全性与美学效果之间做出术式选择的？对于中国女性乳腺体积偏小、腺体致密的解剖特征，哪些肿瘤整形技术更具实用性和推广价值？
黄亮 教授：经过多年保乳整形及乳房重建手术实践，我认为肿瘤治疗安全性永远是乳腺外科医生的底线，美学是在安全基础上的加分项，二者并非对立关系。术式选择方面，对于保乳患者，我们强调切缘必须保证阴性，同时多数患者能够接受后续放疗。只有在患者安全得到有效保证的前提下，我们才会根据肿瘤大小、肿瘤位置、患者乳房特征及腺体缺损情况，设计整形保乳方案，而不是为了外形牺牲肿瘤根治原则。
确实，我们接诊的国内患者大多乳房体积偏小、腺体较致密，与欧美人群存在一定差异。我们也观察到，欧美地区的保乳率远高于我国。在欧美地区或我国乳房较大的患者中，切除部分腺体和肿瘤组织后，可采用大腺体移位技术填充残腔；但对于乳房较小的患者并不适用，此时可能需采用皮瓣转移，即容积替代。此外，小范围脂肪移植也是近年来我们在探索的方式，包括保乳支架、人工材料植入等。这些方式相对学习曲线友好，我们也有较丰富的经验，在国内各单位具有较好的推广潜力。每位患者的治疗都是个体化的，因此不能套用同一模板，需要对患者进行分层治疗，从而提供个体化的手术方案。
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《肿瘤瞭望》：目前乳房重建主要分为假体植入重建与自体组织重建两大类，在临床决策中，您如何平衡“创伤最小化”与“远期安全性”？MDT中外科、放疗科、整形科如何协作实现最优方案？
黄亮 教授：经过较多例假体重建及自体乳房重建的实践后，我体会到为患者选择重建方式是个体化决策，需要从当前情况兼顾远期治疗效果，核心是创伤小且远期安全。假体重建目前创伤相对较小，不存在供区与受区的关系，也不会造成身体其他部位缺损。但若患者需要接受术后放疗，可能患者面临假体包膜挛缩、假体暴露或乳房外形改变的风险会有所上升。在此情形下，自体组织重建的稳定性相对更优。
在临床中，并非所有患者都采用单一重建方式，也有患者采用自体联合假体重建。对于年龄偏大、基础疾病较多、无法耐受较大创伤的患者，我们也会评估能否仅采用假体重建，甚至能否通过术前治疗缩小肿瘤后行保乳手术，以保护患者外形。
对于重建方式的选择，需要团队需进行多学科讨论。例如，外科医生负责肿瘤根治性治疗，术前可与放疗科及肿瘤内科医生商讨术后治疗方式，如是否进行放疗、化疗及放疗范围；也可与整形科医生沟通，讨论更合适的重建方式。通过多学科专家共同讨论，为患者制定合适的手术方案。核心是术前规划，确定好重建时机和手术方式，最终为患者提供兼顾安全、创伤小和外形的个体化手术治疗方案。
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《肿瘤瞭望》：保乳整形和美容缝合的最终获益者都是患者，但临床中医生与患者对“美”的理解和期待可能存在差异。在临床中，您通常会用什么方式帮助患者理解保乳整形与美容缝合的价值？
黄亮 教授：确实，保乳整形和美容缝合是我临床中常规采用的手术方式。例如，在进行常规日间乳房象限良性手术或保乳手术时，我会采用美容缝合技术，以满足乳腺癌或乳腺疾病患者的美学需求，使瘢痕更小，尽量做到社交无痕。因此，临床中我会重视切口设计，采用较隐蔽的环乳晕、下皱襞或腋窝切口，以降低瘢痕可见度；同时通过美容减张缝合改善术后瘢痕情况。
术前我也会通过照片或类似病历的对比图，向患者展示其可能出现的术后情况，进行直观的沟通。需要强调的是，保乳整形和美容缝合的首要价值并非追求完美无瑕，而是在肿瘤安全前提下减少乳房缺损、凹陷和不对称，降低瘢痕，减少手术给患者带来的心理创伤，帮助患者更好地回归正常生活。
同时，我也会向患者讲清楚，肿瘤整形或美容缝合的核心是治病优先、改善外形，乳腺外科医生并非医美整形医生。当患者的美学期望超过技术上限时，医生不能一味迎合：首先要耐心解释肿瘤安全是红线，不能为追求外观而调整不适合的手术方案；其次要客观说明手术可改善的现实情况及客观局限，如术后可能存在不对称、瘢痕以及后续放化疗带来的形态改变，并提供备选方案。因此，医患之间需达成共识，尤其需要医生在术前投入充足时间与患者沟通，使患者理解手术治疗方案。手术目标是肿瘤治愈，并最大限度改善外形、降低瘢痕，而非追求完美。为患者建立合理预期，才能避免术后落差。
黄亮 教授
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科
副主任医师，医学博士，硕士生导师，科主任助理
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组秘书
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组副召集人、秘书
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，秘书
上海市“医苑新星”青年医学人才
主要聚焦乳腺癌的临床研究及转化研究，第一或通讯作者发表于Molecular Cancer，Nature Communications ，Clinical Cancer Research等期刊
主持国家自然科学基金课题、上海市自然科学基金课题、上海市卫健委面上课题、上海市卫健委人才项目