2026浦江泌尿肿瘤学术大会在上海召开。随着靶向治疗与免疫治疗深度融合，晚期肾癌的生存结局持续改善，临床关注点也由“是否联合”进一步转向“如何精准联合、如何序贯以及如何兼顾疗效与安全”。《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀复旦大学附属肿瘤医院施国海教授接受专访，围绕长期获益、一线方案选择、进展后决策与真实世界全程管理，分享临床思考。
编者按：2026浦江泌尿肿瘤学术大会在上海召开。随着靶向治疗与免疫治疗深度融合，晚期肾癌的生存结局持续改善，临床关注点也由“是否联合”进一步转向“如何精准联合、如何序贯以及如何兼顾疗效与安全”。《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀复旦大学附属肿瘤医院施国海教授接受专访，围绕长期获益、一线方案选择、进展后决策与真实世界全程管理，分享临床思考。
长期获益：从“有药可用”走向精准管理
01
靶向联合免疫治疗推动晚期肾癌治疗实现重要突破。进入当前阶段，临床还需要在哪些方面进一步精进，才能真正提高患者的长期获益？
施国海 教授：晚期肾癌的治疗格局已经发生深刻变化。过去患者的中位生存时间相对有限，如今随着靶向药物和免疫检查点抑制剂的应用，部分研究中的中位总生存期已超过50个月；多种一线联合方案也显著提高了疾病控制率和肿瘤缓解率。晚期肾癌正在逐步进入长期管理阶段。
但生存时间延长并不意味着所有问题都已解决。当前工作的重点，是在提高疗效的同时减少不良反应，避免治疗不足，也避免不必要的过度治疗。临床需要结合IMDC危险分层、病理类型、疾病进展速度、转移部位与负荷、症状、体能状态、器官功能、合并症和既往治疗，制定个体化方案。
另一方面，全程管理必须前移。治疗开始前要评估潜在风险，治疗过程中要持续监测疗效、免疫相关不良反应及靶向药物毒性，并根据耐受性及时调整。只有把风险分层、疗效评价、不良反应管理和多学科协作贯穿始终，才能把研究中的生存获益更充分地转化为患者的长期获益。
一线选择：在循证框架内实现个体化匹配
02
随着一线联合方案日益丰富，临床的核心问题已由“是否联合”转向“如何选择联合方案”。实际工作中，应重点依据哪些因素进行个体化选择？
施国海 教授：当前国内外指南均将免疫联合方案置于晚期肾癌一线治疗的重要位置，其中包括靶向联合免疫以及双免疫方案。不同方案均有相应的循证依据，但并不存在适用于所有患者的单一答案，选择的关键是把研究证据与患者特征对应起来。
首先，要看疾病本身。对于肿瘤负荷较高、症状明显、需要快速缩瘤的患者，更应关注方案的缓解深度和起效速度；对于疾病进展相对缓慢、需要长期治疗的患者，则要更加重视长期耐受性。IMDC危险分层、肉瘤样成分、转移器官以及肝、骨、脑等特殊部位转移，也会影响方案选择。
其次，要看患者能否承受治疗。既往自身免疫病、心血管基础病、肝肾功能、出血或血栓风险，以及患者对不同不良反应的接受程度，都需要纳入评估。同时还要考虑药物可及性、经济负担和患者意愿。临床决策应建立在充分沟通基础上，并在治疗过程中根据疗效和毒性动态优化。
进展后决策：先辨进展模式，再安排序贯
03
一线免疫联合治疗后出现进展时，持续原方案、进行局部干预或更换系统治疗之间仍存在争议。后续决策应如何展开？还需要哪些新的证据？
施国海 教授：一线治疗后出现进展，并不意味着所有患者都应立即采用同一种二线方案。首先要重新评估进展的真实性和模式，包括既往疗效持续时间、进展速度、转移部位、病灶数量与负荷，以及血红蛋白、血钙、乳酸脱氢酶等实验室指标，并结合患者体能状态和器官功能完成新的风险分层。
对于原有大部分病灶仍受控、仅少数病灶进展的患者，可以在多学科讨论后考虑立体定向放疗、消融或手术等局部治疗，并评估是否继续原有有效的系统治疗。对于多部位快速进展或明确耐药的患者，则应及时转换治疗机制，依据既往用药和患者特征选择后线VEGFR-TKI、卡博替尼、仑伐替尼联合依维莫司、HIF-2α通路药物等可及方案，或进入规范临床研究。
未来需要更多前瞻性证据回答三个问题：哪些患者可在局部干预后延续原方案，哪些患者应尽早换线，不同机制药物的最佳序贯顺序是什么。生物标志物、动态影像和真实世界数据的整合，有望使进展后决策从经验驱动走向更精细的证据驱动。
真实世界：让指南证据适配具体患者
04
随机对照研究与真实世界患者之间往往存在差异。您在晚期肾癌全程管理中有哪些值得分享的实践经验？
施国海 教授：大型Ⅲ期随机对照研究为临床决策奠定了基础，但入组患者在年龄、体能状态、器官功能和合并症等方面通常经过严格筛选，不能简单等同于门诊中每一位患者。研究结果是重要参照，真正落地时仍需结合患者的具体情况进行再判断。
在临床实践中，我们会同时考虑指南推荐、疾病特征和患者诉求：根据不同转移部位、病灶负荷和进展节奏选择治疗强度；根据不良反应和生活质量调整剂量与随访频率；在疗效相近时兼顾可及性和经济负担。最终目标不仅是延长生存，还要尽可能减少治疗负担，让患者活得更长，也活得更好。
总结
施国海教授指出，晚期肾癌一线治疗应在循证框架内完成患者与方案的精准匹配；出现进展后，要先辨别进展模式，再决定局部干预、延续治疗或转换机制。真实世界管理还需统筹疗效、安全性、生活质量、可及性与患者意愿，以持续动态评估推动长期获益。
施国海 教授
副教授，医学博士
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，主任医师
擅长于泌尿系肿瘤的诊断、手术治疗、微创治疗和晚期肿瘤全身系统治疗。个人年主刀泌尿系统肿瘤手术超过400台，其中肾癌200余例，参加泌尿系统肿瘤多学科讨论50余次。
教育经历：
1996-2001年 哈尔滨医科大学临床专业医学学士
2001-2007年 上海交通大学医学院临床医学泌尿外科博士学位
2007年 国家GCP临床培训
2010年中欧泌尿外科培训
2011年奥地利维也纳大学维也纳总医院访问学者
2012年 参加国际冷冻手术治疗协会成立大会并参与泌尿系肿瘤冷冻微创手术治疗的学术交流
学术任职:
美国美国泌尿外科学会(AUA)国际会员
中国抗癌协会会员。
《Chemistry medical research》《Journal of Cancer and Clinical Oncology》杂志审稿人。
上海泌尿外科外科微创学组成员，浦东科技发展基金评委，上海住院医师规范化培训主考教师。