SG-BCC圆桌会丨烧脑问答！余科达、徐莹莹、王嘉教授乳腺癌新辅助治疗探讨（下）

徐莹莹教授和王嘉教授指出，目前有学者在年轻、BRCA1/2突变的TNBC患者新辅助治疗中，在蒽环紫衫的基础上增加铂类，采用AC-Tcb方案，但不宜常规推荐。虽然有很多研究提示新辅助治疗中加入铂类可提高pCR率，但总体并不提高远期生存，另外还要权衡获益与毒副反应之间的关系。因此，新辅助治疗中常规增加铂类药物，徐莹莹教授和王嘉教授均持否定态度。需要强调的是，新辅助治疗的目的决定治疗选择，局部晚期患者的主要目的是降期手术，希望快速缩瘤，这种情况下可以增加铂类。

通过新辅助治疗获得了pCR的患者，预后均一样吗？三位教授一致认为具体预后会根据治疗前的分期或者用药强度和时间而有所差别，但是目前还不能准确、详细地区分获得pCR的不同患者在预后上的差别，这一观点与2020年ACSO大会上公布的结果一致。王嘉教授还指出，她倾向于对初始局部区域肿瘤负荷较重且获得了pCR的患者进行辅助强化治疗，因为这些初始肿瘤负荷较重的患者即使是在标准的新辅助治疗基础之上获得pCR，但是在学术认知上还是认为这是生存有所差别的人群，有进一步强化治疗价值，但是如何及怎样进行强化治疗，目前还不得而知。

此外，徐莹莹教授谈到HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗目前双靶优先，如果肿瘤负荷不大、淋巴结阴性患者双靶新辅助治疗pCR之后，可能单靶辅助就已经足够，而如果初始淋巴结阳性则参考APINITY研究当中淋巴结阳性患者从双靶辅助治疗中获益的结果，会在辅助治疗中依然采用双靶方案。余科达教授指出如果是单靶治疗获得的pCR，那么他不会再改变为双靶辅助治疗。但是，如果是由双靶治疗组合方案而获得的pCR，那么他还会继续沿用双靶方案。

标准新辅助化疗后有残存疾病的TNBC患者是否都应给予卡培他滨辅助治疗？针对这个议题，徐莹莹教授表示CREATE-X研究不能覆盖所有实际工作中non-pCR的TNBC患者，但是中肿SYSUCC-001研究提示卡培他滨的节拍化疗能够改善早期TNBC患者的DFS，那么对non-pCR患者强化治疗有必要。王嘉教授也谈到，CREATE-X研究探索了经过标准蒽环、紫杉类药物化疗后non-pCR患者应用卡培他滨的强化治疗作用。需要指出的是，这一研究不仅对临床实践具有重要影响，还具有概念性指导意义。她认为选择其他作用机制的化疗、靶向药物、甚至免疫治疗进行强化辅助治疗，或许也有可能为这部分患者带来获益，我们或许不必完全就拘泥于卡培他滨这一种药物上。余科达教授十分认同王嘉教授的观点，并谈到复旦大学附属肿瘤医院正在进行针对non-pCR的TNBC患者，结合不同靶点，应用卡培他滨之外的其他药物进行强化治疗的相关研究，并期待后续结果的公布。

对于经标准新辅助治疗后仍有浸润性残存疾病的HER2+患者，是否都应该给予T-DM1辅助治疗？本次SG-BCC投票结果显示为89.47%的专家选择“是”，10.53%的专家选择“否”，另有1人弃权。徐莹莹教授谈到，从KATHERINE临床试验去看，她会选择“是”，尤其会对残余病灶较大的患者积极推荐T-DM1。KATHERINE研究中即使残余病灶很小，即near-pCR者也可从T-DM1中获益，但是从妥妥双靶更优的耐受性、医保政策、患者经济原因等因素考虑，目前临床实践中对于near-pCR者也会考虑双靶方案。王嘉教授也表示尽管KATHERINE研究给到了non-pCR患者应用T-DM1强化治疗很好的结果，但是near-pCR，提示对于新辅助治疗的方案有很高反应性，因此她同样会适当考虑原有新辅助治疗方案进行治疗。

对于新辅助内分泌治疗（NET）后仍有残存病灶的ER+患者，其辅助治疗是否应该选择化疗？针对这个议题，徐莹莹教授谈到，pCR并不是新辅助内分泌治疗很好的临床评价指标，目前应用的还是ki-67和PEPI指数。既往研究表明Luminal型患者新辅助内分泌治疗的pCR率仅仅1%~6%，如果因为新辅助内分泌没有达到pCR而在辅助治疗阶段启用化疗，莫不如初始选择新辅助化疗。CSCO指南指出新辅助内分泌治疗主要适用于绝经后ER强阳性、年老体弱、无法耐受化疗的患者，所以这部分患者即使没有pCR也依然不会选择化疗。余科达教授也指出假设PEPI评分1分级以上者，即残余病灶广泛、退缩不明显，或毫无反应者需要进一步强化，如果能够耐受化疗，他会选择辅助化疗。而ki-67水平有下降，肿瘤有明显退缩者则依然进行内分泌治疗而不用化疗。