患者，女性，60岁，因“右乳腺癌术后7年，发现右腋窝肿块20天”于2024年10月入院。
病例介绍
患者，女性，60岁，因“右乳腺癌术后7年，发现右腋窝肿块20天”于2024年10月入院。
既往史：既往肾结石、肾错构瘤手术史，否认其他既往史。
家族史：否认类似疾病史或肿瘤性家族史。
（说明：本病例资料已脱敏处理，影像及检验图像已去除患者身份识别信息；患者已知情同意本病例的整理与发表。）
月经史：50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。
体格检查：右腋下结节，触及疼痛，无外伤史，无皮肤红肿。
治疗经过
初始诊断与治疗（2017年）
2017年6月，患者因“发现右乳肿块1周”于我院住院。
2017年6月13日行右侧乳腺癌单侧保乳切除伴腋窝前哨淋巴结活检术。
术后病理示：（右乳外上）浸润性乳腺癌，非特殊类型，WHO Ⅱ级，大小2.2×2cm，伴少量导管内癌（约5%，中级别核，粉刺型，实性型），伴微钙化灶形成，肿瘤侵犯神经，未见明确脉管内瘤栓，上、下、内、外和基底切缘均阴性。（前哨淋巴结）0/4阳性。
免疫组化结果：ER 30%+，PR 3%+，Ki-67 30%+，HER2（IHC 1+）。
诊断：右乳恶性肿瘤 pT2N0M0（ⅡA期，AJCC第8版）Luminal B型（HER2低表达，IHC 1+，按现行ASCO/CAP标准回顾性判定）。
术后辅助治疗：患者术后接受TC方案化疗4周期（多西他赛75mg/m2+环磷酰胺0.6g/m2），右乳调强放疗（DT 42.5Gy/16f，局部瘤床加量10Gy/5f），以及建议阿那曲唑辅助内分泌治疗5年后自行停药（末次治疗时间2023年1月）。
疾病复发（2024年10月）
2024年10月，患者因发现右腋窝肿块20天来院复查。
乳腺超声提示：右侧腋下可见一低回声团块，大小约2.95×2.13×2.22cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均，彩色多普勒血流检查其内可见粗大条状血流信号。诊断：右侧腋下低回声团块，结合病史，转移瘤首先考虑，建议超声声学造影，双侧腋下未见明显肿大淋巴结。
肝脏超声提示：肝内见多个低回声结节，较大者约3.57×2.62cm，位于左肝外叶，边界及周边清晰，内部回声不均，彩色多普勒血流检查其内未见异常血流。诊断：肝内多发低回声结节，结合病史，转移考虑。
肝脏磁共振提示：肝内多发转移瘤。
进一步检查揭示疾病已广泛转移：
全身PET/CT显像提示：右乳癌术后，右侧胸壁及右腋窝多发肿大淋巴结、肝内多发低密度灶，以上糖代谢均异常增高，转移首先考虑。
头颅MRI增强：未见明显异常。
复发后穿刺病理（2024年10月）：（右腋下淋巴结穿刺）浸润性癌，组织学形态与2017年原发灶相符，结合病史及免疫组化考虑乳腺癌转移。
免疫组化：ER（80%，强阳性），PR（-），Ki-67（30%+），c-erbB-2（1+）。
复发灶与原发灶对比：ER由30%升至80%、PR由3%转为阴性，提示受体状态漂移（ER富集、PR丢失）。
诊断：右乳腺癌术后复发转移性癌（区域淋巴结、肝，Ⅳ期）Luminal B型（HER2低表达，IHC 1+）。
至此，患者从初次诊断到复发转移，DFS 88个月。
晚期一线治疗（2024年10月至2025年7月）
患者于2024年10月至2025年7月接受一线治疗：
2024年10月～12月：阿那曲唑（1mg po qd）+阿贝西利（150mg po bid）2024年12月因3级腹泻停药。
疗效评估：2024年12月：右侧腋下肿块缩小至1.56×1.28×1.35cm；肝内多发低回声结节，较大者约3.22×3.09cm。
2025年1月～7月：阿那曲唑+瑞波西利（600mg po qd，服3周停1周）
一线治疗期间疗效评估（RECIST 1.1，靶病灶：右腋窝淋巴结及肝内可测量病灶）：腋窝病灶PR，肝脏病灶SD。
疗效评估：2025年3月：右侧腋下肿块进一步缩小至0.75×0.69cm；肝内多发低回声结节，较大者约3.97×2.12cm。
一线治疗期间疾病进展（2025年6月27日）：
B超显示：右侧腋下可见一个低回声团块，大小约1.17×1.13cm，边界不清，形态不规则；肝内见多个低回声结节，较大者约5.79×4.31cm，位于肝VIII段，边界及周边清晰。诊断：右侧腋下低回声团块，肝内多发低回声结节，较前次2025年3月15日超声检查增大（肝较大灶长径增大约20%）。
一线PFS：9个月。
肝VII段结节穿刺（2025年7月）：低分化癌，结合病史及免疫组化考虑乳腺癌转移。
（肝VII段结节）免疫组化：CK-PAN（+），GATA3（+），ER（90%+），PR（1%+），c-erbB-2（2+），Ki-67（25%+），Arginase-1（-），Glypican 3（-），HepPar1（-），AR（-）。
分子病理：HER2基因扩增检测（FISH法）阴性。
诊断：Luminal B型（HER2低表达，IHC 2+/FISH阴性）。
晚期二线治疗（2025年7月至今）
患者于2025年7月起接受T-DXd治疗：5.4mg/kg，静脉滴注，每3周1次，输注前予止吐预处理。
疗效评估：部分缓解（PR，RECIST 1.1，由影像科与研究者共同评估）。
2025年9月：原右腋窝肿块未见，肝IV段结节：1.31×1.05cm。
2025年12月：原右腋窝肿块未见；肝IV段结节进一步缩小至1.03×0.97cm。
2026年3月：肝IV段结节缩小至0.96×0.68cm。
2026年7月：肝IV段结节缩小至0.92×0.82cm。
疗效评价：PR。二线PFS约12个月（2025年7月至2026年7月，确切时长以末次疗效评估日期为准），且仍在持续获益中。
病例小结
本例HR+/HER2低表达（转移灶IHC 2+/FISH阴性，原发灶IHC 1+）乳腺癌患者，初诊后接受了规范的保乳手术、辅助化疗、放疗及内分泌治疗，获得了长达88个月的无病生存期，充分体现了早期乳腺癌规范化综合治疗的重要意义。然而，患者在辅助内分泌治疗结束后仍出现远处转移，且一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗仅9个月即出现肝转移灶进展，提示肿瘤对内分泌治疗的敏感性有限。在二线治疗决策中，基于DB-06研究的充分循证证据及相关指南的推荐，果断转换为T-DXd治疗。患者接受T-DXd治疗后肝转移灶持续缩小，目前PFS已超12个月且仍在持续获益，治疗期间未见间质性肺病征象及其他≥3级治疗相关不良事件，整体耐受性良好，再次验证了T-DXd在CDK4/6抑制剂经治、HR+/HER2低表达晚期乳腺癌中的优异疗效与可控的安全性。
专家点评
该病例完整呈现了一例HR+/HER2低表达乳腺癌患者从早期诊断、规范辅助治疗、长期DFS，到晚期复发后内分泌治疗进展，最终经T-DXd治疗获得持续缓解的临床全程管理，是HR+/HER2低表达晚期乳腺癌个体化治疗的典型成功案例。
一、长期DFS与复发后的治疗转折
患者2017年初诊为pT2N0M0 Luminal B型（HER2低表达），接受了保乳手术+前哨淋巴结活检、TC方案辅助化疗、辅助放疗及阿那曲唑内分泌维持治疗，DFS长达88个月。这一长期无病生存期充分体现了早期乳腺癌规范化综合治疗的价值——手术、化疗、放疗、内分泌治疗各司其职、层层递进，为患者争取了近7年半的无病生存时间。但同时也需认识到，即便接受了标准辅助治疗，仍有部分患者会在多年后出现远处转移，这提示我们需要对高危患者进行更长期的随访监测。患者一患者一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗9个月即出现肝转移进展——按ESMO晚期乳腺癌共识，一线治疗≤6个月进展属原发内分泌耐药、>12个月为继发耐药，本例处于灰区；结合其辅助内分泌治疗结束后短期内复发的背景，提示肿瘤对内分泌治疗的依赖性有限。此类患者（尤其本例情形）进展后若继续沿用内分泌治疗，获益空间有限，应果断转向以ADC为代表的新型抗肿瘤药物治疗。
二、二线选择：T-DXd的循证优势与指南推荐
患者一线治疗后出现肝转移灶进展，提示内分泌治疗已难以继续获益，需转换治疗策略。此时，选择T-DXd还是传统化疗成为关键决策点。DB-06研究证实，在HR+/HER2低表达且未经晚期化疗的人群中，T-DXd较医生选择的化疗显著延长PFS（13.2个月 vs 8.1个月），且各亚组（包括原发/继发内分泌耐药、不同PIK3CA状态）获益一致。《CSCO乳腺癌诊疗指南（2026）》将T-DXd列为CDK4/6抑制剂经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者治疗I级推荐（1A），正是对这一证据的权威认可。本例患者治疗后肝转移灶持续缩小，PFS已超12个月，且耐受性良好，真正将研究数据转化为临床实际获益。
三、复发后二次穿刺的价值——精准活检指导精准治疗
该病例的另一个亮点是全程重视复发后二次穿刺复核分子分型。患者在初次复发时穿刺右腋下淋巴结，明确HER2低表达（1+）；在一线进展后再次穿刺肝转移灶，复核仍为HER2低表达（FISH阴性），为后续T-DXd靶向治疗提供了关键依据。这种“精准活检指导精准治疗”的模式，是延长晚期乳腺癌生存的核心逻辑。
该病例为此类患者的诊疗提供了明确路径：对于内分泌治疗进展后的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌，不应拘泥于化疗或等待基因检测结果，而应尽早依据DB-06研究证据和指南推荐，启动T-DXd治疗。同时，全程动态监测分子分型、规范影像随访，是保证治疗精准性和及时性的关键。期待该患者更长期的PFS和OS数据，为同类患者带来更多信心。
▌参考文献：
[1]、Bardia A, Hu X, Dent R, et al. Trastuzumab deruxtecan after endocrine therapy in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2024;391(24):2289-2300. doi:10.1056/NEJMoa2407086
[2]、Curigliano G, Hu X, Dent R, et al. Trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive, HER2-low/-ultralow metastatic breast cancer (DESTINY-Breast06): outcome analyses by time to progression on prior first-line endocrine therapy with CDK4/6 inhibitor and baseline burden of disease. Ann Oncol. 2026;37(6):849-860. doi:10.1016/j.annonc.2026.02.015 中国临床肿瘤学会（CSCO）. CSC
[3]、Hu X, Curigliano G, Yonemori K, et al. Patient-reported outcomes with trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive, HER2-low or HER2-ultralow metastatic breast cancer: results from the randomized DESTINY-Breast06 trial. ESMO Open. 2025;10(5):105082. doi:10.1016/j.esmoop.2025.105082
[4]、乳腺癌诊疗指南（2026）. 北京: 人民卫生出版社, 2026.
姜晶鑫 教授
主治医师、医学博士
浙江大学医学院附属第二医院乳腺外科
致力于乳腺肿瘤的手术治疗及术后全程管理，在乳腺良性肿瘤的手术治疗、乳腺癌综合治疗有丰富经验；主要研究方向为乳腺肿瘤临床研究，发表SCI论文10余篇。
王科 教授
副主任医师、博士
浙江大学医学院附属第二医院乳腺外科
中国整形美容协会肿瘤整复分会委员
中国医药教育协会乳腺疾病委员会浙江省分会委员
主持及参与国家自然科学基金、浙江省科技厅重大项目，浙江省卫生厅重点项目和浙江省自然科学基金等省部级以上多项课题，以第一作者或参与发表SCI期刊论文20余篇，并获得中华医学科技奖三等奖。