近日，中国抗癌协会“妇科肿瘤专科医师能力建设及提升项目”学术大会举行。大会秉持“交流与培训并举、理论与实践并行”的原则，设置了国内外学者专题报告、手术演示、MDT实景实操训练、病例分享等多种形式的学术活动。会议期间，电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院张国楠教授作了题为《晚期卵巢癌广泛性壁层腹膜切除术》的学术报告，并在会后接受专访，深入阐述了该术式的价值、技术要点与适应证。
近日，中国抗癌协会“妇科肿瘤专科医师能力建设及提升项目”学术大会举行。大会秉持“交流与培训并举、理论与实践并行”的原则，设置了国内外学者专题报告、手术演示、MDT实景实操训练、病例分享等多种形式的学术活动。会议期间，电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院张国楠教授作了题为《晚期卵巢癌广泛性壁层腹膜切除术》的学术报告，并在会后接受专访，深入阐述了该术式的价值、技术要点与适应证。
《肿瘤瞭望》：在晚期卵巢癌治疗中，满意的肿瘤细胞减灭仍是影响预后的关键因素。您如何看待广泛性壁层腹膜切除术在实现R0切除中的价值？
张国楠教授：手术在卵巢癌治疗中始终占有最重要的地位。大量临床研究已经证实，达到R0切除（即无肉眼残留病变）的患者预后最好。晚期卵巢癌可发生腹腔内广泛播散性转移，理论上可累及腹腔内任何脏器，因此相应的手术非常复杂，对技术的要求也非常高。要做好晚期卵巢癌手术，必须依靠一个长期协作的多学科团队，这样才能同时保障手术的有效性和安全性。此外，团队中还需要配备高水平的重症监护团队，只有这样才能确保患者在接受如此广泛的手术后安全度过围手术期。
《肿瘤瞭望》：广泛性壁层腹膜切除术对术者的解剖认知、手术路径和团队配合要求都很高。您认为这项手术的关键技术要点和风险控制重点是什么？
张国楠教授：广泛性壁层腹膜切除术，也就是我们现在常说的“卷地毯手术”。我们形象地将后腹膜看作一张地毯，上面承载着卵巢原发肿瘤、转移病灶以及潜在的微小病变。将这张“地毯”卷起来一并移除，上面的所有病变在理论上便被整体拿掉，就像卷起地毯时连带上面的东西一起清走一样，达到R0切除的几率因此大大增加。
对于这一术式，英文中曾有“全腹膜切除术”的提法，但我们经过讨论认为这一名称不够科学。首先，腹膜分为脏层腹膜和壁层腹膜，脏层腹膜切除时必须十分小心，如果贸然切除，其覆盖的脏器可能发生缺血坏死，这显然不可取。其次，壁层腹膜也并非可以百分之百切除；而肠系膜血管表面的脏层腹膜，若强行切取，则可能导致肠管坏死。因此，我们的手术理念是：在不引起严重并发症的前提下，尽可能彻底地切除壁层腹膜。
腹膜本身非常薄，看似薄弱，但它的作用其实非常强大。它是卵巢癌最常、也最先受累的部位，同时又是阻止肿瘤向腹膜腔外扩散的第一道屏障。临床上很多晚期卵巢癌患者，即便腹腔内肿瘤已到极晚期，仍较少发生腹膜腔外转移，正是靠腹膜将病灶“兜”在了里面。卵巢癌种植灶通常不会穿透腹膜，这意味着腹膜下方的肌肉和脏器往往未受直接侵犯，这就保证了我们能够将腹膜从下方结构上完整掀起、卷走。这是卷地毯手术最根本的解剖理论基础。
具体到卷地毯手术的手术操作，有几个关键技术要点需要把握：
第一，输尿管的识别与标记。我们采用腹膜外入路，进入腹腔后首先要清晰地找到输尿管，并做好醒目标识。因为后续腹膜切除范围很广，输尿管在后腹膜附着处纤细且位置固定，看上去毫不起眼。稍不留神，就可能把它当成一般的纤维条索，觉得没什么特别，一牵拉或一剪刀下去，很可能就断了。所以不仅要求能准确找到，还必须提前标记清楚，做到“找到了还要标识出来”，以确保安全。
第二，膀胱的半充盈显影。我们通常用一支美蓝稀释于200毫升生理盐水中，注入膀胱使其处于半充盈状态。这样做有两个好处：半充盈的膀胱解剖轮廓更加清楚，便于识别；万一术中膀胱破裂，蓝色液体立即流出，我们能第一时间发现并及时处理，而不会将其误判为腹水或渗出液，也有利于术后观察和处理。
第三，道格拉斯陷窝处的处理策略。当需要卷除道格拉斯陷窝处的腹膜时，如果肿瘤已侵犯肠道而需同时切除肠管，手术反而相对简单，因为此时不必担心损伤肠管。这种手术真正的难点在于肠道未受累，但其表面有粟粒样种植结节，需要完整卷走。遇到这种情况，单从下方向上卷有时会很困难，此时可采取上下联合入路：从直肠上方的浆膜面向下推，同时切开阴道后壁，从阴道后壁向上卷除，从而实现整块切除。
《肿瘤瞭望》：在临床实践中，哪些晚期卵巢癌患者更适合接受广泛性壁层腹膜切除术？术前应如何进行评估和决策？
张国楠教授：任何手术都有其适应证与禁忌证，但在这两极之间，尚有大量相对不适合的情况：虽不被列为禁忌，但综合评估后通常不建议手术。
对卷地毯手术而言，筛选出适合的患者是非常关键的一环。最适合的人群是IIIC期患者，即上腹部已有种植转移，且通过术前评估能够满意切除的病例。对于IV期患者，比如存在颈部淋巴结转移或心膈角淋巴结转移者，我们必须审慎评估：只有在腹腔内病灶能够达到R0的前提下，腹腔外转移灶的切除才有价值。如果腹腔内无法达到R0，单纯切除腹腔外病灶的意义就非常有限。因此，IV期患者一定要精细评估，确认腹腔内可达R0，且腹腔外病灶也可控、可处理，才考虑手术。
相对不太适合做卷地毯手术的患者是那些存在广泛弥漫性肠系膜种植的人。若要将肠系膜上的腹膜广泛切除，极易损伤肠道血供，对这类患者需要格外小心。总的来说，任何手术都有其明确的适应证，而现在影像学评估手段已非常先进，通过充分的术前影像学评估，我们基本能够在术前筛选出适合的患者，让卷地毯手术发挥出最好的疗效。
专家简介
张国楠 教授
电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院妇科肿瘤中心 教授、主任医师、博士研究生导师（电子科技大学和成都中医药大学）、MDT首席专家 、医学伦理委员会主任委员 、国务院特殊津贴专家、国之名医、天府名医、四川省学术技术带头人、有突出贡献优秀专家、卫健委首批领军人才
中华医学会妇产科学分会 副主任委员 / 中华医学会妇科肿瘤学分会第六届 副主任委员
中国医师协会微无创医学专委会 副主任委员/妇科肿瘤学组组长
中国医师协会妇产科分会常务委员／妇科肿瘤专委会、妇科手术ERAS专委会副主任委员
国家肿瘤质控中心宫颈癌质控专家委员会委员
四川省医学会妇科肿瘤学专委会主任委员/第八、十届妇产科专委会主任委员／妇科肿瘤学组组长
四川省医师协会微无创医学专委会主任委员/第三届妇产科医师分会会长
四川省抗癌协会妇科肿瘤专委会主任委员／阴道镜宫颈病变学组组长
《中华妇产科杂志》编委、《中国实用妇科与产科杂志》副主编、《实用妇产科杂志》副主编、《现代妇产科进展》副主编、 《妇产与遗传》副主编、《肿瘤预防与治疗杂志》副主编
发表学术论文380余篇，获省市科技进步奖9项，培养博士（后）和硕士研究生70余人